Le soir d’Halloween, ma fille de seize ans a eu un accident en glissant sur un verre brisé. De retour d’une soirée, elle est rentrée avec une blessure impressionnante à un doigt. Après l’avoir persuadée de se rendre aux urgences, nous avons rempli quelques formulaires et présenté notre carte d’assurance, confirmant que l’hôpital était dans notre réseau. Nous avons ensuite été conduits à une salle d’examen où un médecin a évalué la blessure et a confirmé qu’elle nécessitait des points de suture. Peu de temps après, son assistant lui a administré de la novocaïne, puis a réalisé deux points de suture avant de couvrir la blessure avec un petit bandage. En moins de trois heures, malgré la foule, nous étions sortis, satisfaits d’avoir reçu des soins professionnels.
Quelques semaines plus tard, nous avons reçu la facture et ma première réaction a été un soulagement en voyant le montant de 150 dollars. Je remerciais notre chance d’avoir une assurance qui couvre les visites aux urgences. Cependant, les autres chiffres sur la facture étaient choquants. Le coût total facturé par l’hôpital s’élevait à 11 339,96 dollars, détaillé comme suit : 6 346,39 dollars pour une “procédure mineure”, 4 985,25 dollars pour “urgence” et 8,32 dollars pour “médicaments”. Il semblait que notre assureur n’avait pas versé un montant proche de cette somme à l’hôpital, car la facture indiquait des paiements de 2 358,17 dollars, des ajustements de 8 208,79 dollars, et un total de paiements et d’ajustements de 10 566,96 dollars.
J’ai mis de côté la facture pour le paiement et n’y ai plus pensé jusqu’à l’assassinat de Brian Thompson, le PDG de UnitedHealthcare, qui a suscité une réaction étonnamment peu empathique dans certains milieux. (Le principal suspect, Luigi Mangione, a été arrêté avec une note manuscrite accusant les grands assureurs de santé d’abuser du pays pour le profit.) Ce déferlement de haine contre les assureurs de santé a ravivé le débat sur le système de santé aux États-Unis et m’a amené à me pencher à nouveau sur ma facture d’urgence. Comment un hôpital peut-il facturer 11 000 dollars pour quelques points de suture ? Le montant aurait-il été le même sans assurance ? Et comment l’hôpital et l’assureur ont-ils convenu de ces ajustements de plus de 8 000 dollars ?
Dans un système qui offre des soins de haute qualité à ceux qui peuvent se le permettre et qui réussissent à le naviguer, mais qui irrite de nombreuses personnes en raison de ses restrictions et de ses coûts exorbitants, il est souvent difficile de trouver des réponses à ces questions. En 2023, une enquête menée par KFF, une organisation de recherche sur la santé, a révélé que 81 % des 3 600 personnes interrogées sur des plans de groupe, des plans individuels, Medicare et Medicaid avaient une opinion positive de leur couverture. Cependant, plus de la moitié d’entre elles, soit 58 %, ont également signalé avoir rencontré un problème au cours des douze mois précédents, comme le refus d’une demande de préautorisation ou la découverte que leur assureur avait payé une proportion de la facture inférieure à celle attendue. Parmi les personnes ayant un usage élevé des soins—celles ayant visité un établissement de santé plus de dix fois au cours de l’année—ou en traitement de santé mentale, environ 75 % ont signalé des problèmes.
Comment concilier ces résultats ? La possibilité d’avoir une couverture en cas de maladie est rassurante, d’où le fait que la plupart des gens évaluent positivement leur assurance, comme l’ont noté les chercheurs de KFF. Cependant, tout système de santé doit être jugé sur la façon dont il traite les malades, et dans le système américain, il semble que plus vous êtes malade, plus vous êtes susceptible de rencontrer des problèmes, y compris ceux de nature cauchemardesque qui ont été exposés sur les réseaux sociaux depuis l’assassinat de Thompson.
La colère face aux traitements refusés ou retardés est particulièrement répandue. Une autre étude de KFF, publiée l’année dernière, a révélé qu’en 2021, les assureurs proposant des plans individuels sur le marché Obamacare avaient refusé 17 % des demandes de remboursement impliquant des médecins et des hôpitaux dans le réseau. Pour des raisons qui ne sont pas entièrement claires, le taux de refus semble varier selon le traitement, le type de plan de santé et l’assureur. Un rapport récent sur Medicare Advantage, la branche privée du système de santé public pour les personnes âgées, a constaté que entre 2020 et 2022, les taux de refus pour les soins post-aigus (traitement fourni aux personnes se remettant de maladies soudaines ou de procédures médicales graves) avaient plus que doublé, passant de 10,9 % à 22,7 %. Les assureurs “utilisent la préautorisation pour protéger des milliards de profits tout en forçant des patients vulnérables à faire des choix impossibles”, a déclaré le rapport.
Ces plaintes ne proviennent pas seulement des patients et de leurs familles. Pour de nombreux professionnels de la santé, naviguer dans les aléas du système d’assurance est devenu une caractéristique incontournable de leur travail. Une enquête menée par l’American Medical Association l’année dernière a révélé que 78 % des médecins interrogés affirmaient que les exigences de préautorisation avaient entraîné des retards dans les soins nécessaires, et 24 % avaient constaté qu’elles avaient causé un “événement défavorable grave” pour un patient sous leur soin.
Le système de santé américain est depuis longtemps un hybride peu maniable de but public et de recherche de profit privé, et ces dernières années, il a été dominé par un petit nombre d’assureurs privés. (UnitedHealth Group est le plus grand, employant plus de 400 000 personnes et ayant réalisé un chiffre d’affaires de 371,6 milliards de dollars en 2023.) L’assurance santé a débuté avec des polices individuelles destinées à couvrir les maladies catastrophiques. Les plans d’assurance pour les employés remontent à l’après-guerre, lorsque les grandes entreprises étaient désireuses d’attirer des travailleurs et que le gouvernement fédéral avait rendu les avantages offerts par les employeurs exonérés d’impôts. Puis Lyndon Johnson a introduit Medicare et Medicaid dans le cadre de ses programmes de la Grande Société.
Les plaintes généralisées concernant les assureurs de santé restreignant l’accès aux soins ont émergé dans les années 1990 avec l’apparition des organisations de maintien de la santé (H.M.O.), qui promettaient une couverture à moindre coût mais imposaient des réseaux de prestataires étroits et des exigences de préautorisation rigides. Larry Levitt, vice-président exécutif des politiques de santé chez KFF, qui a étudié le système de santé américain pendant des décennies, m’a expliqué que la réaction contre les H.M.O. a conduit à la propagation des P.P.O. (“Preferred Provider Organizations”), qui avaient moins de restrictions. Cependant, à mesure que les coûts continuaient d’augmenter, “les assureurs ont progressivement rétabli de nombreuses restrictions que nous avons vues dans les années 1990”, a déclaré Levitt.
Simultanément, le rôle des assureurs dans le système s’est élargi, notamment à travers Medicare Advantage. Cette année, plus de la moitié des bénéficiaires de Medicare—environ 33 millions d’Américains—sont inscrits à des plans privés qui, contrairement à Medicare traditionnel, incluent souvent une couverture dentaire, visuelle et auditive. Les assureurs privés affirment qu’ils sont capables de fournir une couverture à moindre coût, mais Levitt a souligné que la situation est plus compliquée. “Ils manipulent le système et finissent par être payés plus par le gouvernement fédéral, de sorte que le coût par patient augmente”, a-t-il déclaré. De plus, les plans Medicare Advantage imposent des restrictions plus strictes sur la couverture, y compris des réseaux de prestataires plus petits et des exigences de préautorisation, que les assureurs semblent surveiller plus rigoureusement que jamais.
En plus d’imposer des charges mentales et physiques aux patients et à leurs familles, les interminables négociations sur les préautorisations et la facturation alourdissent les coûts. En 2021, les assureurs de santé privés et les programmes d’assurance gouvernementaux ont dépensé 925 dollars par personne en administration, tandis que des pays comparables ont dépensé seulement 245 dollars par personne, selon une étude publiée cette année par le Peterson-KFF Health System Tracker, un projet conjoint du Peterson Center on Health Care et
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