Une augmentation de 10 points pour le ticket modérateur lors d’une consultation médicale est-elle imminente ? Si le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour l’année 2025 (PLFSS 2025) est validé selon les souhaits du gouvernement, le « reste à charge » pour un patient consultant son médecin pourrait effectivement grimper de 30 % à 40 %. À moins, bien entendu, que sa complémentaire santé n’intervienne.

Cela constitue véritablement un transfert de financement des soins vers des complémentaires santé qui, paradoxalement, sont à la fois plus onéreuses et plus inégalitaires que la Sécurité sociale. Ce transfert affiche une baisse des dépenses publiques, mais entraîne une dégradation des conditions pour la population, en raison de la montée prévisible des primes et des difficultés croissantes d’accès aux soins, surtout pour les plus modestes qui ne disposent pas d’une complémentaire.

Ces limites sont désormais bien établies, mais un autre aspect est moins connu. En effet, les transferts de charge de la Sécurité sociale vers les complémentaires santé entraînent une diminution des revenus de la Sécu. Les transferts de charge ne se contentent pas de réduire les dépenses de la Sécu, ils en diminuent également les recettes.

Pour appréhender ce phénomène, il est impératif de faire un détour par le concept de dépense socio-fiscale. Selon l’économiste Michaël Zemmour, « les dépenses socio-fiscales regroupent tous les dispositifs dérogatoires aux prélèvements obligatoires habituels ». Pour atteindre divers objectifs de politique publique, le régulateur choisit de réduire délibérément le niveau des prélèvements fiscaux et/ou sociaux.

Concernant la Sécurité sociale, le cas le plus emblématique est l’exonération des cotisations sociales pour les bas salaires, visant à dynamiser l’emploi. Les dépenses socio-fiscales peuvent être évaluées en termes de réalisation de leur objectif initial (ici l’emploi) ainsi que par rapport aux conséquences en termes de pertes de recettes pour les institutions publiques (la Sécurité sociale ici).

De l’incitation à l’obligation

Comme l’ont noté la juriste Marion Del Sol et l’économiste Pascale Turquet, une dépense socio-fiscale spécifique a été mise en place pour encourager le développement des complémentaires santé depuis la fin des années 1970.

La loi du 29 décembre 1979 introduit une exemption d’assiette pour les contributions des employeurs destinées au financement de prestations complémentaires de retraite et de prévoyance. L’exemption d’assiette signifie l’exclusion d’une partie du salaire dans le calcul des cotisations, ce qui réduit mécaniquement les ressources de la Sécurité sociale.

L’objectif de ce mécanisme est de nature incitative : encourager les entreprises à instituer de manière volontaire des prestations sociales complémentaires pour la santé et/ou la retraite de leurs employés.

Pour les entreprises, ces nouvelles règles modifient les choix entre salaire et prestations complémentaires au profit de ces dernières. Du côté de la Sécurité sociale, les ressources diminuent lorsque l’initiative privée des employeurs finance la complémentaire privée au lieu du salaire. De plus, la Sécurité sociale ne finance pas directement les complémentaires. Cependant, leur développement à travers l’entreprise entraîne un manque à gagner pour elle.

Un contournement de la Sécu subventionné

Les modalités de l’exemption d’assiette ont beaucoup évolué au fil des années 2000. L’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013 a marqué une étape majeure. Cet accord a permis aux salariés du secteur privé d’accéder à une complémentaire santé obligatoire, financée à hauteur d’au moins 50 % par l’employeur. Ce droit a été instauré en contrepartie des mesures de flexibilisation de la gestion de l’emploi obtenues par le patronat (ce qui explique l’absence de signature des syndicats CGT et FO).

L’ANI a été ratifié par la loi du 14 juin 2013, avec une mise en application des mesures concernant la complémentaire d’entreprise à partir du 1^er janvier 2016. L’ANI a consolidé les exemptions d’assiette pour les employeurs finançant une complémentaire d’entreprise.

Marion Del Sol et Pascale Turquet soulignent que nous avons évolué d’une logique d’incitation à celle de subvention. Auparavant, l’exemption d’assiette était conditionnée à une initiative volontaire de l’entreprise considérée par le régulateur comme vertueuse. Maintenant, étant donné que la couverture d’entreprise est obligatoire, l’exemption d’assiette s’apparente à une pure subvention, au détriment de la Sécurité sociale.

Des pertes de recettes considérables pour la Sécu

À quel coût ? L’annexe 4 du PLFSS 2025 présente une estimation des pertes de recettes dues aux exemptions d’assiette. Celles-ci concernent non seulement les complémentaires santé d’entreprise mais également d’autres dispositifs de contournement du salaire (participation, intéressement, tickets-restaurants, chèques vacances, etc.).

Tous dispositifs confondus, l’assiette exonérée pour 2022 s’élève à 66,1 milliards d’euros, représentant ainsi une perte de 17,8 milliards d’euros de cotisations brutes ou de 13,3 milliards d’euros de cotisations nettes pour la Sécurité sociale. La cotisation brute inclut à la fois les pertes dues à l’exemption d’assiette et les exonérations générales de cotisations.

Les estimations fournies dans le PLFSS ne stipulent pas précisément le montant en euros de ce qui pourrait être récupéré en modifiant une disposition ou une autre. En effet, l’évolution de la réglementation occasionne un changement de comportement non pris en compte ici.

Néanmoins, ces calculs permettent d’évaluer les pertes potentielles, qui peuvent être mises en relation avec les déficits de la Sécurité sociale, mettant ainsi en lumière l’ampleur de la situation. En 2023, les pertes de cotisations engendrées par les politiques d’exemption étaient supérieures au déficit de la Sécurité sociale.

Et qu’en est-il des complémentaires santé d’entreprise ? En 2022, elles représentent le premier motif d’exemption d’assiette, totalisant 21,1 milliards d’euros sur 66,1 milliards exemptés (31,9 % du total). Elles constituent également la principale cause de perte de cotisations : 6,3 milliards de cotisations brutes et 4,9 milliards de cotisations nettes.

La contribution des complémentaires santé d’entreprise aux pertes de recettes de la Sécurité sociale est loin d’être négligeable. En 2023, les pertes de recettes attribuables aux déductions d’assiette dues à une complémentaire d’entreprise représentent environ la moitié du déficit de la Sécurité sociale (entre 4,8 et 6,6 milliards sur 10,8 milliards d’euros).

Étant donné l’ampleur des pertes de recettes pour la Sécurité sociale, des taxes compensatoires ont été progressivement instituées. Le régulateur cherche à établir une taxation intermédiaire, située entre l’absence d’exemption et l’exemption intégrale.

En 2022, les taxes compensatoires ont permis en moyenne de récupérer 36,1 % des montants perdus à cause des exemptions d’assiettes. Les données spécifiques sur les contrats de complémentaires santé ne sont pas accessibles. Le manque à gagner est sans doute très important, se chiffrant en milliards d’euros.

Il existe donc structurellement un lien entre l’expansion des complémentaires santé d’entreprise et les pertes de recettes pour la Sécurité sociale. Lorsque les complémentaires santé d’entreprise prospèrent, la Sécu subit une réduction de ses recettes. Cela a pour conséquence d’affaiblir le solde de la Sécurité sociale, justifiant ainsi le transfert de charge vers les complémentaires santé. Un cercle vicieux se développant au détriment des patients.